Hola: Creo que para eso no hay un modelo establecido, eso una instancia dirigida al Delegado provincial, dependiendo de la provincia a la que pertenezcas, o si perteneces directamente a la Consejería pues al Consejero.
XXXX XXX EEEE con D.N.I. ............... y con.......... que presta sus servicios en.....................................